ERCP е важна технологија за дијагностицирање и лекување на билијарни и панкреасни заболувања. Откако се појави, таа обезбеди многу нови идеи за лекување на билијарни и панкреасни заболувања. Не е ограничена само на „радиографија“. Се трансформираше од оригинална дијагностичка технологија во нов тип. Техниките на лекување вклучуваат сфинктеротомија, отстранување на камења во жолчниот канал, дренажа на жолчката и други методи за лекување на заболувања на жолчниот и панкреасниот систем.
Стапката на успех на селективната интубација на жолчниот канал за ERCP може да достигне над 90%, но сепак постојат некои случаи каде што тешкиот билијарен пристап предизвикува неуспех на селективната интубација на жолчниот канал. Според најновиот консензус за дијагноза и третман на ERCP, тешката интубација може да се дефинира како: времето за селективна интубација на жолчниот канал на главната брадавица на конвенционалниот ERCP е повеќе од 10 минути или бројот на обиди за интубација е повеќе од 5 пати. При изведување на ERCP, ако интубацијата на жолчниот канал е тешка во некои случаи, треба да се изберат ефективни стратегии на време за да се подобри стапката на успех на интубацијата на жолчниот канал. Оваа статија спроведува систематски преглед на неколку помошни техники на интубација што се користат за решавање на тешка интубација на жолчниот канал, со цел да се обезбеди теоретска основа за клиничките ендоскописти да изберат стратегија за одговор кога се соочуваат со тешка интубација на жолчниот канал за ERCP.
I. Техника со единечна жица, SGT
SGT техниката се состои во користење на контрастен катетер за да се продолжи со обидот за интубација на жолчниот канал откако водилката ќе влезе во панкреасниот канал. Во раните денови на развојот на ERCP технологијата, SGT беше вообичаен метод за тешка билијарна интубација. Неговата предност е што е едноставна за работа, ја фиксира брадавицата и може да го зафати отворот на панкреасниот канал, олеснувајќи го наоѓањето на отворот на жолчниот канал.
Во литературата постојат извештаи дека по неуспехот на конвенционалната интубација, изборот на SGT-асистирана интубација може успешно да ја заврши интубацијата на жолчниот канал во околу 70%-80% од случаите. Во извештајот, исто така, се истакнува дека во случаи на неуспех на SGT, дури и прилагодувањето и примената на двојноводилкаТехнологијата не ја подобри стапката на успех на интубацијата на жолчниот канал и не ја намали инциденцата на пост-ERCP панкреатит (PEP).
Некои студии, исто така, покажаа дека стапката на успех на SGT интубацијата е помала од онаа на двојнатаводилкатехнологија и технологија на транспанкреатична папиларна сфинктеротомија. Во споредба со повторените обиди за SGT, раната имплементација на двојнаводилкатехнологијата или технологијата пред инцизија може да постигнат подобри резултати.
Од развојот на ERCP, развиени се различни нови технологии за тешка интубација. Во споредба со единечнаводилкатехнологија, предностите се поочигледни, а стапката на успех е поголема. Затоа, единечноводилкатехнологијата во моментов ретко се користи клинички.
II.Техника со жица со двоен водич,DGT
DGT може да се нарече метод на окупација на водилката на панкреатичниот канал, што значи дека водилката се остава да влезе во панкреатичниот канал за да го трасира и окупира, а потоа втората водилка може повторно да се нанесе над водилката на панкреатичниот канал. Селективна интубација на жолчниот канал.
Предностите на овој пристап се:
(1) Со помош наводилка, отворот на жолчниот канал е полесен за наоѓање, што ја прави интубацијата на жолчниот канал помазна;
(2) Водечката жица може да ја фиксира брадавицата;
(3) Под водство на панкреасниот каналводилка, може да се избегне повторена визуелизација на панкреатичниот канал, со што се намалува стимулацијата на панкреатичниот канал предизвикана од повторена интубација.
Думонсо и сор. забележале дека во отворот за биопсија може да се вметнат жица-водич и контрастен катетер истовремено, а потоа известиле за успешен случај на методот на зафаќање на жицата-водич на панкреасниот канал и заклучиле декаводилкаМетодот на окупирање на панкреасниот канал е успешен за интубација на жолчниот канал. стапката има позитивно влијание.
Студија за DGT од Лиу Дерен и сор. покажа дека откако DGT била извршена кај пациенти со тешка ERCP интубација на жолчниот канал, стапката на успех на интубацијата достигнала 95,65%, што е значително повисока од стапката на успех од 59,09% на конвенционалната интубација.
Проспективна студија од Ванг Фукуан и сор. истакна дека кога DGT била применета кај пациенти со тешка ERCP интубација на жолчниот канал во експерименталната група, стапката на успех на интубацијата била дури 96,0%.
Горенаведените студии покажуваат дека примената на DGT кај пациенти со тешка интубација на жолчниот канал за ERCP може ефикасно да ја подобри стапката на успех на интубација на жолчниот канал.
Недостатоците на DGT главно ги вклучуваат следните две точки:
(1) Панкреасотводилкаможеби изгубени за време на интубација на жолчниот канал, или вторатаводилкаможе повторно да влезе во панкреатичниот канал;
(2) Овој метод не е погоден за случаи како што се рак на главата на панкреасот, извиткување на панкреасниот канал и фисија на панкреасот.
Од перспектива на инциденцата на PEP, инциденцата на PEP кај DGT е помала од онаа кај конвенционалната интубација на жолчниот канал. Една проспективна студија истакна дека инциденцата на PEP по DGT била само 2,38% кај пациенти со ERCP со тешка интубација на жолчниот канал. Некои литератури истакнуваат дека иако DGT има поголема стапка на успех на интубација на жолчниот канал, инциденцата на панкреатитис по DGT е сè уште поголема во споредба со другите мерки за лекување, бидејќи операцијата на DGT може да предизвика оштетување на панкреатичниот канал и неговото отворање. И покрај ова, консензусот дома и во странство сè уште истакнува дека во случаи на тешка интубација на жолчниот канал, кога интубацијата е тешка и панкреатичниот канал постојано се погрешно влегува, DGT е прв избор бидејќи DGT технологијата има релативно помалку тешкотии во работењето и е релативно лесна за контрола. Таа е широко користена кај селективна тешка интубација.
III. Канулација со жичен водич - панкреатичен стент, WGC-P5
WGC-PS може да се нарече и метод на зафаќање на стент во панкреасниот канал. Овој метод се состои во поставување на стентот во панкреасниот канал соводилкашто погрешно влегува во панкреатичниот канал, потоа извлечете говодилкаи извршете канулација на жолчниот канал над стентот.
Студијата на Хакута и сор. покажа дека покрај подобрувањето на целокупната стапка на успех на интубацијата со водење на интубацијата, WGC-PS може да го заштити и отворањето на панкреатичниот канал и значително да ја намали појавата на PEP.
Студијата за WGC-PS од страна на Зоу Чуанксин и сор. истакна дека стапката на успех на тешка интубација со користење на методот на привремено зафаќање на стент во панкреатичниот канал достигнала 97,67%, а инциденцата на PEP е значително намалена.
Една студија покажа дека кога стентот на панкреасниот канал е правилно поставен, веројатноста за тежок постоперативен панкреатит во случаи на тешка интубација е значително намалена.
Овој метод сè уште има некои недостатоци. На пример, стентот на панкреасниот канал вметнат за време на ERCP операцијата може да биде поместен; ако стентот треба да се постави долго време по ERCP, ќе има голема веројатност за блокада на стентот и опструкција на каналот. Повредата и другите проблеми доведуваат до зголемување на инциденцата на PEP. Институциите веќе почнаа да ги проучуваат привремените стентови на панкреасниот канал кои можат спонтано да се поместат од панкреасниот канал. Целта е да се користат стентови на панкреасниот канал за да се спречи PEP. Покрај значителното намалување на инциденцата на PEP несреќи, ваквите стентови можат да избегнат и други операции за отстранување на стентот и да го намалат товарот врз пациентите. Иако студиите покажаа дека привремените стентови на панкреасниот канал имаат позитивен ефект во намалувањето на PEP, нивната клиничка примена сè уште има големи ограничувања. На пример, кај пациенти со тенки панкреасни канали и многу гранки, тешко е да се вметне стент на панкреасниот канал. Тешкотијата ќе биде значително зголемена, а оваа операција бара високо професионално ниво на ендоскописти. Исто така, вреди да се напомене дека поставениот стент на панкреасниот канал не треба да биде премногу долго во луменот на дуоденумот. Премногу долг стент може да предизвика перфорација на дуоденумот. Затоа, изборот на метод за окупација на стент во панкреасниот канал сè уште треба да се третира со претпазливост.
IV.Транс-панкреатоксфинктеротомија, TPS
TPS технологијата генерално се користи откако водилката погрешно ќе влезе во панкреатичниот канал. Септумот во средината на панкреатичниот канал се засекува по насоката на водилката на панкреатичниот канал од 11 до 12 часот, а потоа цевката се вметнува во насока на жолчниот канал сè додека водилката не влезе во жолчниот канал.
Студија од Даи Син и сор. ги спореди TPS и две други технологии за помошна интубација. Може да се види дека стапката на успех на TPS технологијата е многу висока, достигнувајќи 96,74%, но не покажува извонредни резултати во споредба со другите две технологии за помошна интубација. Предностите.
Објавено е дека карактеристиките на TPS технологијата ги вклучуваат следниве точки:
(1) Инцизијата е мала за панкреатокобилијарниот септум;
(2) Инциденцата на постоперативни компликации е ниска;
(3) Изборот на насоката на сечење е лесен за контрола;
(4) Овој метод може да се користи кај пациенти со повторена интубација на панкреасниот канал или брадавици во дивертикулумот.
Многу студии посочија дека TPS не само што може ефикасно да ја подобри стапката на успех на тешка интубација на жолчниот канал, туку и не ја зголемува инциденцата на компликации по ERCP. Некои научници сугерираат дека ако интубацијата на панкреасниот канал или малите дуоденални папили се повторуваат, TPS треба прво да се земе предвид. Сепак, при примена на TPS, треба да се обрне внимание на можноста за стеноза на панкреасниот канал и повторна појава на панкреатитис, што се можни долгорочни ризици од TPS.
V. Пресечена сфинктеротомија, PST
PST техниката ја користи папиларната лачна лента како горна граница на претходната инцизија и насоката 1-2 часот како граница за отворање на дуоденалниот папилен сфинктер за да се пронајде отворот на жолчниот и панкреасниот канал. Тука PST конкретно се однесува на стандардната техника на претходна инцизија на сфинктер на брадавицата со употреба на лачен нож. Како стратегија за справување со тешка интубација на жолчниот канал за ERCP, PST технологијата е широко сметана за прв избор за тешка интубација. Ендоскопската претходна инцизија на сфинктер на брадавицата се однесува на ендоскопска инцизија на мукозата на површината на папилата и мала количина на сфинктерниот мускул преку нож за инцизија за да се пронајде отворот на жолчниот канал, а потоа да се користиводилкаили катетер за интубација на жолчниот канал.
Домашна студија покажа дека стапката на успех на PST е дури 89,66%, што не е значително различно од DGT и TPS. Сепак, инциденцата на PEP кај PST е значително повисока од онаа на DGT и TPS.
Во моментов, одлуката за користење на оваа технологија зависи од различни фактори. На пример, еден извештај наведува дека PST е најдобро да се користи во случаи кога дуоденалната папила е абнормална или искривена, како што е дуоденална стеноза или малигнитет.
Покрај тоа, во споредба со другите стратегии за справување, PST има поголема инциденца на компликации како што е PEP, а барањата за операција се високи, па затоа оваа операција најдобро ја изведуваат искусни ендоскописти.
VI. Папилотомија со игла и нож, NKP
NKP е техника на интубација со помош на игла. Кога интубацијата е тешка, може да се користи игла за да се засече дел од папилата или сфинктерот од отворот на дуоденалната папила во правец на 11-12 часот, а потоа да се користиводилкаили катетер за селективно вметнување во заедничкиот жолчен канал. Како стратегија за справување со тешка интубација на жолчниот канал, NKP може ефикасно да ја подобри стапката на успех на тешката интубација на жолчниот канал. Во минатото, генерално се веруваше дека NKP ќе ја зголеми инциденцата на PEP во последниве години. Во последниве години, многу ретроспективни анализи посочија дека NKP не го зголемува ризикот од постоперативни компликации. Вреди да се напомене дека ако NKP се изврши во раната фаза на тешка интубација, тоа ќе биде од голема помош за подобрување на стапката на успех на интубацијата. Сепак, во моментов не постои консензус за тоа кога да се примени NKP за да се постигнат најдобри резултати. Една студија објави дека стапката на интубација на NKP применета за време наЕРЦПпомалку од 20 минути беше значително повисоко од онаа на NKP применета подоцна од 20 минути подоцна.
Пациентите со тешка канулација на жолчниот канал ќе имаат најголема корист од оваа техника ако имаат испакнатини на брадавиците или значителна дилатација на жолчниот канал. Покрај тоа, постојат извештаи дека при тешки случаи на интубација, комбинираната употреба на TPS и NKP има поголема стапка на успех отколку примената поединечно. Недостаток е што повеќекратните техники на инцизија применети на брадавицата ќе ја зголемат појавата на компликации. Затоа, потребни се повеќе истражувања за да се докаже дали да се избере рана претходна инцизија за да се намали појавата на компликации или да се комбинираат повеќекратни мерки за подобрување на стапката на успех на тешката интубација.
VII. Фистулотомија со иглички нож, NKE
NKF техниката се однесува на користење на игла за пробивање на мукозата околу 5 mm над брадавицата, користење на мешана струја за засекување слој по слој во насока на 11 часот додека не се пронајде структура слична на отвор или прелевање на жолчката, а потоа користење на водилка за откривање на одливот на жолчката и засекување на ткивото. Селективна интубација на жолчниот канал беше извршена на местото на жолтицата. NKF хируршката интервенција сече над отворот на брадавицата. Поради постоењето на синус на жолчниот канал, значително се намалува термичкото оштетување и механичкото оштетување на отворот на панкреатичниот канал, што може да ја намали инциденцата на PEP.
Студија од Џин и сор. истакна дека стапката на успех на интубацијата со NK цевка може да достигне 96,3% и нема постоперативна PEP. Покрај тоа, стапката на успех на NKF во отстранувањето на камења е висока и достигнува 92,7%. Затоа, оваа студија го препорачува NKF како прв избор за отстранување на камења од заедничкиот жолчен канал. Во споредба со конвенционалната папиломиотомија, ризиците од операција на NKF се сè уште поголеми и е склона кон компликации како што се перфорација и крварење, а бара и високо оперативно ниво на ендоскописти. Точната точка на отворање на прозорецот, соодветната длабочина и прецизната техника треба постепено да се учат.
Во споредба со другите методи пред инцизија, NKF е попрактичен метод со поголема стапка на успех. Сепак, овој метод бара долгорочна пракса и континуирано акумулирање од страна на операторот за да биде компетентен, па затоа овој метод не е погоден за почетници.
VIII.Повторен ERCP
Како што споменавме погоре, постојат многу начини за справување со тешка интубација. Сепак, не постои гаранција за 100% успех. Релевантната литература посочува дека кога интубацијата на жолчниот канал е тешка во некои случаи, долготрајната и повеќекратна интубација или ефектот на термичка пенетрација на претходно засекување може да доведат до едем на дуоденалната папила. Ако операцијата продолжи, не само што интубацијата на жолчниот канал ќе биде неуспешна, туку ќе се зголеми и шансата за компликации. Ако се случи горенаведената ситуација, можете да размислите за прекинување на тековнатаЕРЦПпрвата операција и извршете втора ERCP во опционално време. Откако ќе исчезне едемот на папилата, ERCP операцијата ќе биде полесна за да се постигне успешна интубација.
Донелан и сор. извршија втораЕРЦПоперација кај 51 пациент чија ERCP не успеа по преинцизија со игла, а 35 случаи беа успешни, а инциденцата на компликации не се зголеми.
Ким и сор. извршиле втора ERCP операција кај 69 пациенти кои не успеалеЕРЦПпо претходна инцизија со игла и нож, а 53 случаи беа успешни, со стапка на успех од 76,8%. Останатите неуспешни случаи беа подложени и на трета ERCP операција, со стапка на успех од 79,7%. , а повеќекратните операции не ја зголемија појавата на компликации.
Ју Ли и др. извршија изборно средно образованиеЕРЦПкај 70 пациенти кај кои ERCP не успеал по претходна инцизија со игла, а 50 случаи биле успешни. Вкупната стапка на успех (прв ERCP + секундарен ERCP) се зголемила на 90,6%, а инциденцата на компликации не се зголемила значително. Иако извештаите ја докажале ефикасноста на секундарниот ERCP, интервалот помеѓу две ERCP операции не треба да биде предолг, а во некои посебни случаи, одложената билијарна дренажа може да ја влоши состојбата.
IX. Ендоскопска билијарна дренажа водена со ултразвук, EUS-BD
EUS-BD е инвазивна процедура која користи игла за пункција за пункција на жолчното кесе од луменот на желудникот или дуоденумот под ултразвучно водење, влегува во дуоденумот преку дуоденалната папила, а потоа врши билијарна интубација. Оваа техника вклучува и интрахепатичен и екстрахепатичен пристап.
Ретроспективна студија покажа дека стапката на успех на EUS-BD достигнала 82%, а инциденцата на постоперативни компликации била само 13%. Во компаративна студија, EUS-BD во споредба со технологијата пред инцизија, стапката на успех на интубација била поголема, достигнувајќи 98,3%, што е значително повисоко од 90,3% пред инцизија. Сепак, досега, во споредба со другите технологии, сè уште има недостаток на истражувања за примената на EUS за тешкиЕРЦПинтубација. Нема доволно податоци за да се докаже ефикасноста на технологијата на пункција на жолчниот канал водена од EUS за тешкиЕРЦПинтубација. Некои студии покажаа дека ја намалила Улогата на постоперативната ПЕП не е убедлива.
X. Перкутана трансхепатична холангиална дренажа, PTCD
PTCD е друга инвазивна техника на преглед што може да се користи во комбинација соЕРЦПза тешка интубација на жолчниот канал, особено во случаи на малигна билијарна опструкција. Оваа техника користи игла за пункција за перкутано влегување во жолчниот канал, пункција на жолчниот канал низ папилата, а потоа ретроградно интубирање на жолчниот канал преку резервиранводилкаЕдна студија анализирала 47 пациенти со тешка интубација на жолчниот канал кои биле подложени на PTCD техника, а стапката на успех достигнала 94%.
Студијата на Јанг и сор. истакна дека примената на EUS-BD е очигледно ограничена кога станува збор за хиларна стеноза и потреба од пункција на десниот интрахепатичен жолчен канал, додека PTCD има предности што се прилагодува на оската на жолчниот канал и е пофлексибилен во водењето на уредите. Кај вакви пациенти треба да се користи интубација на жолчниот канал.
ПТКД е тешка операција која бара долгорочна систематска обука и завршување на доволен број случаи. Тешко е за почетници да ја завршат оваа операција. ПТКД не само што е тешка за изведување, туку иводилкаможе да го оштети и жолчниот канал за време на напредувањето.
Иако горенаведените методи можат значително да ја подобрат стапката на успех на тешка интубација на жолчниот канал, изборот треба сеопфатно да се разгледа. При изведувањеЕРЦП, SGT, DGT, WGC-PS и други техники може да се земат предвид; ако горенаведените техники не успеат, постарите и искусни ендоскописти можат да извршат техники пред инцизија, како што се TPS, NKP, NKF, итн.; ако сè уште не може да се заврши селективната интубација на жолчниот канал, се препорачува елективна секундарнаЕРЦПможе да се избере; ако ниту една од горенаведените техники не може да го реши проблемот со тешка интубација, може да се пробаат инвазивни операции како што се EUS-BD и PTCD за да се реши проблемот, а доколку е потребно може да се избере и хируршки третман.
Ние, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., сме производител во Кина специјализиран за ендоскопски потрошни материјали, како што се форцепси за биопсија, хемоклип, стапица за полипи, игла за склеротерапија, катетер за прскање, четки за цитологија,водилка, кошница за собирање камења, назален билијарен дренажен катетеритн. кои се широко користени во EMR, ESD,ЕРЦПНашите производи се CE сертифицирани, а нашите погони се ISO сертифицирани. Нашите производи се извезуваат во Европа, Северна Америка, Блискиот Исток и дел од Азија, и широко добиваат признание и пофалби од клиентите!
Време на објавување: 31 јануари 2024 година