Ендоскопски третман на субмукозни тумори на дигестивниот тракт: 3 главни точки сумирани во една статија

Субмукозните тумори (SMT) на гастроинтестиналниот тракт се покачени лезии кои потекнуваат од muscularis mucosa, submucosa или muscularis propria, а може да бидат и екстралуминални лезии.Со развојот на медицинската технологија, традиционалните опции за хируршки третман постепено навлегоа во ерата на минимално инвазивен третман, како што е лапароскопска хирургија и роботска хирургија.Меѓутоа, во клиничката пракса, може да се открие дека „операцијата“ не е погодна за сите пациенти.Во последниве години, вредноста на ендоскопскиот третман постепено добива внимание.Објавена е најновата верзија на кинескиот експертски консензус за ендоскопска дијагноза и третман на SMT.Оваа статија накратко ќе го научи соодветното знаење.

1.SMT епидемиски карактерристика

(1) Инциденцата на СМТ е нерамномерен во различни делови на дигестивниот тракт, а желудникот е најчестото место за СМТ.

Инциденцата на различниделовите на дигестивниот тракт се нерамни, а горниот дигестивен тракт е почест.Од нив, 2/3 се јавуваат во желудникот, а потоа во хранопроводникот, дуоденумот и дебелото црево.

(2) Хистопатологија1 типови на SMT се сложени, но повеќето SMT се бенигни лезии, а само неколку се малигни.

A.SMT вклучува брn-неопластични лезии како што се ектопично ткиво на панкреасот и неопластични лезии.

Б. Меѓу неопластичните лезииs, гастроинтестиналните леиомиоми, липомите, бруцела аденомите, туморите на гранулозните клетки, шваномите и гломусните тумори се главно бенигни, а помалку од 15% може да се појават како ткиво Научете зло.

В. Гастроинтестинална стромаl туморите (GIST) и невроендокрините тумори (NET) во SMT се тумори со одреден малигнен потенцијал, но тоа зависи од нејзината големина, локација и тип.

D. Локацијата на SMT е поврзанана патолошката класификација: а.Леиомиомите се чест патолошки тип на СМТ во хранопроводникот, сочинуваат 60% до 80% од езофагеалните СМТ и се со поголема веројатност да се појават во средниот и долниот сегмент на хранопроводникот;б. Патолошките типови на гастричен SMT се релативно сложени, со GIST, лејомиома и ектопичен панкреас се најчести.Меѓу гастричниот SMT, GIST најчесто се наоѓа во фундусот и телото на желудникот, леиомиомот обично се наоѓа во кардијата и горниот дел од телото, а најчести се ектопичниот панкреас и ектопичниот панкреас.Липомите се почести во гастричниот антрум;в.Липомите и цистите се почести во опаѓачките и луковичните делови на дуоденумот;г.Во СМТ на долниот гастроинтестинален тракт, липомите се доминантни во дебелото црево, додека НЕТ се доминантни во ректумот.

(3) Користете КТ и МРИ за оценување, лекување и евалуација на туморите.За СМТ за кои постои сомневање дека се потенцијално малигни или имаат големи тумори (долгдијаметар > 2 cm), се препорачува КТ и МРИ.

Други методи на снимање, вклучувајќи КТ и МРИ, се исто така од големо значење за дијагнозата на СМТ.Тие можат директно да ја прикажат локацијата на појавата на туморот, шемата на раст, големината на лезијата, формата, присуството или отсуството на лобулација, густина, хомогеност, степен на подобрување и гранична контура итн., и можат да откријат дали и степенот на густаобвивка на гастроинтестиналниот ѕид. Уште поважно, овие визуелни прегледи можат да откријат дали има инвазија на соседните структури на лезијата и дали има метастази во околниот перитонеум, лимфните јазли и другите органи.Тие се главниот метод за клиничко оценување, третман и прогноза на туморите.

(4) Земањето примероци од ткиво не се рекодирапоправени за бенигни SMT кои може да се дијагностицираат со конвенционална ендоскопија во комбинација со EUS, како што се липоми, цисти и ектопичен панкреас.

За лезии за кои постои сомневање дека се малигни или кога конвенционалната ендоскопија во комбинација со EUS не може да ги процени бенигните или малигните лезии, може да се користи аспирација/биопсија со фино иглена водена од EUS (ендоскопска ултрасонографија водена фино needle аспирација/биопсија, EUS-FNA/FNB), биопсија на мукозна инцизија (биопсија со помош на мукозалинцизија, MIAB), итн. врши земање биопсија за предоперативна патолошка евалуација.Со оглед на ограничувањата на EUS-FNA и последователното влијание врз ендоскопската ресекција, за оние кои се подобни за ендоскопска хирургија, со премиса да се осигура дека туморот може целосно да се ресецира, единиците со зрела технологија за ендоскопски третман може да се третираат од искусни Ендоскопистот врши ендоскопска ресекција директно без да добие предоперативна патолошка дијагноза.

Секој метод за добивање на патолошки примероци пред операцијата е инвазивен и ќе ја оштети слузницата или ќе предизвика адхезија на субмукозното ткиво, а со тоа ќе ја зголеми тешкотијата на операцијата и можеби ќе ги зголеми ризиците од крварење, перфодажба и дисеминација на туморот.Затоа, предоперативната биопсија не е нужно потребна.Неопходно, особено за SMT кои може да се дијагностицираат со конвенционална ендоскопија во комбинација со EUS, како што се липоми, цисти и ектопичен панкреас, не е потребно земање примероци од ткиво.

2.SMT ендоскопски третманnt

(1) Принципи на третман

Лезиите кои немаат метастази во лимфните јазли или многу низок ризик од метастази во лимфните јазли, може целосно да се ресецираат со користење на ендоскопски техники и имаат низок ризик од резидуална и рецидив, се погодни за ендоскопска ресекција доколку е неопходен третман.Целосното отстранување на туморот го минимизира преостанатиот тумор и ризикот од повторување.Напри ендоскопска ресекција треба да се следи принципот на третман без тумор, а за време на ресекцијата треба да се обезбеди интегритет на туморската капсула.

(2) Индикации

i. Тумори со малигнен потенцијал сомнителни со предоперативен преглед или потврдени со патологија на биопсија, особено оние сомнителни за ГИСТ со предоперативна проценка на должина на туморот од ≤2cm и низок ризик од повторување и метастази и со можност за целосна ресекција, може ендоскопски да се ресецира;за тумори со долг дијаметар За сомнителен нискоризичен GIST >2cm, доколку лимфните јазли или далечните метастази се исклучени од предоперативна евалуација, со премиса да се осигура дека туморот може целосно да се ресецира, ендоскопска операција може да се изврши од искусни ендоскописти во единица со зрела технологија за ендоскопски третман.ресекција.

ii.Симптоматски (на пример, крварење, опструкција) SMT.

iii. Пациенти чии тумори се сомневаат дека се бенигни со предоперативен преглед или потврдени со патологија, но не можат редовно да се следат или чии тумори се зголемуваат во краток временски период во текот на периодот на следење и кои имаат силна желбад за ендоскопски третман.

(3) Контраиндикации

јас.Идентификувајте ги лезиите што ме имааттастазирани на лимфните јазли или далечни места.

ii.За некои SMT со чиста лимфаnodeили далечни метастази, потребна е рефус биопсија за да се добие патологија, што може да се смета како релативна контраиндикација.

iii.По детална предоперативнаевалуација, се утврдува дека општата состојба е лоша и не е можна ендоскопска операција.

Бенигните лезии како што се липом и ектопичен панкреас генерално не предизвикуваат симптоми како што се болка, крварење и опструкција.Кога СМТ се манифестира како ерозија, чир или брзо се зголемува за краток временски период, се зголемува можноста да биде малигна лезија.

(4) Избор на метод на ресекцијаd

Ендоскопска ресекција на стапица: ЗаSMT кој е релативно површен, излегува во шуплината како што е утврдено со предоперативните EUS и CT прегледи и може целосно да се ресецира во исто време со стапица, може да се користи ендоскопска ресекција на стапица.

Домашни и странски студии потврдија дека е безбеден и ефикасен кај површински SMT <2cm, со ризик од крварење од 4% до 13% и перфорацијаризик од 2% до 70%.

Ендоскопско субмукозно ископување, ЕСЕ: За СМТ со долг дијаметар ≥2 cm или ако предоперативните прегледи како што се EUS и CT го потврдаткога туморот излегува во шуплината, ESE е изводливо за ендоскопска ресекција на ракавот на критичните SMT.

ЕСЕ ги следи техничките навики наендоскопска субмукозна дисекција (ESD) и ендоскопска мукозна ресекција, и рутински користи кружна инцизија со „превртување“ околу туморот за да се отстрани слузницата што ја покрива SMT и целосно да го изложи туморот., за да се постигне целта за зачувување на интегритетот на туморот, подобрување на радикалноста на операцијата и намалување на интраоперативните компликации.За тумори ≤1,5 ​​cm, може да се постигне целосна стапка на ресекција од 100%.

Ендоскопски ресект за субмукозни тунелијон, STER: За SMT што потекнува од muscularis propria во хранопроводникот, хилум, помала искривување на телото на желудникот, гастричен антрум и ректум, кои лесно се поставуваат тунели, а попречниот дијаметар е ≤ 3,5 cm, STER може да биде најпосакувана метод на лекување.

STER е нова технологија развиена врз основа на перорална ендоскопска езофагеална сфинктеротомија (POEM) и е продолжение на технологијата ESDнологија.Стапката на en-block ресекција на STER за третман со SMT достигнува 84,9% до 97,59%.

Ендоскопска ресекција со целосна дебелинајон, EFTR: Може да се користи за SMT каде што е тешко да се воспостави тунел или каде што максималниот попречен дијаметар на туморот е ≥3,5 cm и не е погоден за STER.Ако туморот штрчи под пурпурната мембрана или расте надвор од дел од шуплината, и се открие дека туморот е цврсто прилепен на серозниот слој за време на операцијата и не може да се одвои, може да се користи.EFTR врши ендоскопски третман.

Правилно шиење на перфорацијатастраницата по EFTR е клучот за успехот на EFTR.Со цел прецизно да се процени ризикот од повторување на туморот и да се намали ризикот од ширење на туморот, не се препорачува да се сече и отстрани ресецираниот туморски примерок за време на EFTR.Доколку е потребно да се отстрани туморот на парчиња, прво треба да се поправи перфорацијата за да се намали ризикот од сеење и ширење на туморот.Некои методи на шиење вклучуваат: шиење со метален клип, шиење со вшмукување, техника на оментално шиење, метод на најлонско јаже комбинирано со метална штипка, метод на најлонско јаже во комбинација со метален клип, систем за затворање на метален спој со гребло (над штипката преку опсегот, OTSC) шиење OverStitch и друго нови технологии за поправка на гастроинтестинални повреди и справување со крварење итн.

(5) Постоперативни компликации

Интраоперативно крварење: Крварење кое предизвикува опаѓање на хемоглобинот на пациентот за повеќе од 20 g/L.
За да се спречи масовно интраоперативно крварење,за време на операцијата треба да се изврши доволна субмукозна инјекција за да се изложат поголемите крвни садови и да се олесни електрокоагулацијата за да се запре крварењето.Интраоперативното крварење може да се третира со различни ножеви за инцизија, хемостатски форцепси или метални штипки и превентивна хемостаза на изложените крвни садови пронајдени за време на процесот на дисекција.

Постоперативно крварење: постоперативното крварење се манифестира како повраќање крв, мелена или крв во столицата.Во тешки случаи, може да се појави хеморагичен шок.Најчесто се јавува во рок од 1 недела по операцијата, но може да се појави и 2 до 4 недели по операцијата.

Постоперативното крварење често е поврзано софактори како што се лоша постоперативна контрола на крвниот притисок и корозија на резидуалните крвни садови од гастрична киселина.Покрај тоа, постоперативното крварење е исто така поврзано со локализацијата на болеста и е почеста во желудечниот антрум и низок ректум.

Одложена перфорација: Обично се манифестира како абдоминална дистензија, влошување на абдоминалната болка, знаци на перитонитис, треска, а испитувањето со слики покажува акумулација на гас или зголемена акумулација на гас во споредба со претходно.

Најмногу е поврзано со фактори како што се лошо шиење на раните, прекумерна електрокоагулација, прерано станување за движење наоколу, премногу јадење, слаба контрола на шеќерот во крвта и ерозија на раните од гастрична киселина.а.Ако раната е голема или длабока или раната има фибапромени слични на сигурни, времето за одмор во кревет и времето на постот треба соодветно да се продолжат и да се изврши гастроинтестинална декомпресија по операцијата (пациентите по операција на долниот гастроинтестинален тракт треба да имаат дренажа на аналниот канал);б.Пациентите со дијабетес треба строго да го контролираат шеќерот во крвта;оние со мали перфорации и благи торакални и абдоминални инфекции треба да добијат третмани како што се постење, антиинфекција и супресија на киселина;в.За оние со излив, може да се изврши затворена градна дренажа и абдоминална пункција Треба да се постават цевки за да се одржи непречена дренажа;г.Доколку инфекцијата не може да се локализира по конзервативен третман или е комбинирана со тешка торакоабдоминална инфекција, треба да се изврши хируршка лапароскопија што е можно поскоро и да се изврши поправка на перфорацијата и абдоминална дренажа.

Компликации поврзани со гасови: Вклучувајќи субкутанеозен емфизем, пневмомедијастинум, пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Интраоперативен поткожен емфизем (прикажан како емфизем на лицето, вратот, ѕидот на градниот кош и скротумот) и медијастинален пневмофизем (сизбувнувањето на епиглотисот може да се открие за време на гастроскопија) обично не бараат посебен третман, а емфиземот генерално ќе се реши сам.

Се јавува тежок пневмоторакс гуринг операција [притисокот на дишните патишта надминува 20 mmHg за време на операцијата

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, потврдено со итна рендгенска снимка на градниот кош], операцијата често може да се продолжи по затворена градна драстареење.

За пациенти со очигледен пневмоперитонеум за време на операцијата, користете игла на пневмоперитонеум за да ја пробиете точката Мекфарландво десниот долен дел на стомакот за да го издувате воздухот и оставете ја иглата за пункција до крајот на операцијата, а потоа отстранете ја откако ќе потврдите дека не се испушта очигледен гас.

Гастроинтестинална фистула: Дигестивната течност предизвикана од ендоскопска хирургија тече во градниот кош или абдоминалната празнина преку истекување.
Чести се езофагеални медијастинални фистули и езофаготоракални фистули.Штом ќе се појави фистула, направете затворена дренажа на градниот кош до одржувањево непречено одводнување и обезбедуваат соодветна хранлива поддршка.Доколку е потребно, може да се користат метални штипки и разни уреди за затворање или целосната обвивка може да се рециклира.Стентови и други методи се користат за блокирање нафистула.Тешките случаи бараат брза хируршка интервенција.

3. Постоперативен менаџмент (ѓнадополнување)

(1) Бенигни лезии:Патологија сукажува на тоа дека бенигните лезии како што се липом и леиомиом не бараат задолжително редовно следење.

(2) SMT без малигнипотенцијал за мравка:На пример, ректални НЕТ 2см и ГИСТ со среден и висок ризик, треба да се изврши целосна фаза и треба силно да се разгледаат дополнителни третмани (хирургија, хеморадиотерапија, насочена терапија).третираат).Формулирањето на планот треба да се заснова на мултидисциплинарни консултации и на индивидуална основа.

(3) Низок малиген потенцијален SMT:На пример, нискоризичниот GIST треба да се проценува со EUS или снимање на секои 6 до 12 месеци по третманот, а потоа да се третира според клиничките упатства.

(4) СМТ со среден и висок малиген потенцијал:Доколку постоперативната патологија потврди тип 3 гастрична НЕТ, колоректална НЕТ со должина >2см, и средно и високоризична ГИСТ, треба да се изврши комплетна фаза и дополнителни третмани (хирургија, хеморадиотерапија, насочена терапија) треба силно да се разгледаат.третираат).Формулирањето на планот треба да се заснова на[за нас 0118.docx]мултидисциплинарни консултации и на индивидуална основа.