Ендоскопски третман на субмукозни тумори на дигестивниот тракт: 3 главни точки сумирани во една статија

Субмукозните тумори (SMT) на гастроинтестиналниот тракт се покачени лезии кои потекнуваат од muscularis mucosa, submucosa или muscularis propria, а може да бидат и екстралуминални лезии. Со развојот на медицинската технологија, традиционалните опции за хируршки третман постепено влегоа во ерата на минимално инвазивен третман, како што е lапароскопска хирургија и роботска хирургија. Сепак, во клиничката пракса, може да се открие дека „хирургијата“ не е погодна за сите пациенти. Во последниве години, вредноста на ендоскопскиот третман постепено добива внимание. Објавена е најновата верзија на кинескиот експертски консензус за ендоскопска дијагноза и третман на SMT. Во оваа статија накратко ќе се запознаете со релевантното знаење.

1. Карактер на епидемија на SMTристика

(1) Инциденцата на СМТ е нерамномерен во различни делови од дигестивниот тракт, а желудникот е најчестото место за SMT.

Инциденцата на разниДеловите од дигестивниот тракт се нерамни, при што горниот дигестивен тракт е почест. Од нив, 2/3 се јавуваат во желудникот, по што следуваат хранопроводот, дуоденумот и дебелото црево.

(2) Хистопатолошкиl типовите на SMT се сложени, но повеќето SMT се бенигни лезии, а само неколку се малигни.

A.SMT не вклучуваn-неопластични лезии како што се ектопично панкреатично ткиво и неопластични лезии.

Б. Меѓу неопластичните лезииs, гастроинтестиналните лејомиоми, липоми, аденоми на бруцела, тумори на гранулозни клетки, шваноми и гломус тумори се претежно бенигни, а помалку од 15% можат да се појават како ткиво Learn evil.

C. Гастроинтестинална стромаl туморите (GIST) и невроендокрините тумори (NET) кај SMT се тумори со одреден малиген потенцијал, но тоа зависи од нивната големина, локација и тип.

D. Локацијата на SMT е поврзанаспоред патолошката класификација: а. Лејомиомите се чест патолошки тип на SMT во хранопроводот, кои сочинуваат 60% до 80% од езофагеалните SMT и почесто се јавуваат во средниот и долниот сегмент на хранопроводот; б. Патолошките типови на гастричен SMT се релативно сложени, со GIST, лејомиомma и ектопичниот панкреас се најчести. Меѓу гастричниот SMT, GIST најчесто се наоѓа во фундусот и телото на желудникот, лејомиомот обично се наоѓа во кардијата и горниот дел од телото, а ектопичниот панкреас и ектопичниот панкреас се најчести. Липомите се почести во гастричниот антрум; c. Липомите и цистите се почести во десцендентните и булбусните делови на дуоденумот; d. Кај SMT на долниот гастроинтестинален тракт, липомите се доминантни во дебелото црево, додека NET се доминантни во ректумот.

(3) Користете КТ и МРИ за градација, лекување и евалуација на тумори. За SMT за кои постои сомневање дека се потенцијално малигни или имаат големи тумори (долгидијаметар > 2 см), се препорачуваат КТ и МРИ.

Други методи за снимање, вклучувајќи КТ и МРИ, се исто така од големо значење за дијагноза на SMT. Тие можат директно да ја прикажат локацијата на појава на туморот, моделот на раст, големината на лезијата, обликот, присуството или отсуството на лобулација, густината, хомогеноста, степенот на зголемување и граничната контура итн., и можат да откријат дали и степенот на дебелина.затегнување на гастроинтестиналниот ѕид. Уште поважно, овие снимачки испитувања можат да откријат дали има инвазија на соседните структури на лезијата и дали има метастази во околниот перитонеум, лимфните јазли и други органи. Тие се главен метод за клиничко градирање, третман и проценка на прогнозата на туморите.

(4) Земањето примероци од ткиво не е препорачливоПрепорачан за бенигни SMT кои можат да се дијагностицираат со конвенционална ендоскопија во комбинација со EUS, како што се липоми, цисти и ектопичен панкреас.

За лезии со сомнение за малигни или кога конвенционалната ендоскопија во комбинација со EUS не може да ги процени бенигните или малигните лезии, може да се користи аспирација/биопсија со тенкоигла водена од EUS (ендоскопска ултрасонографија водена со фина игла).аспирација/биопсија со игла, EUS-FNA/FNB), биопсија на мукозна инцизија (биопсија асистирана со мукозалинцизија, MIAB), итн. вршат земање примероци од биопсија за предоперативна патолошка евалуација. Со оглед на ограничувањата на EUS-FNA и последователното влијание врз ендоскопската ресекција, за оние кои се подобни за ендоскопска хирургија, врз основа на обезбедување дека туморот може да биде целосно ресециран, единиците со зрела технологија за ендоскопски третман можат да бидат третирани од искусен ендоскопист. Ендоскопистот врши ендоскопска ресекција директно без да добие предоперативна патолошка дијагноза.

Секој метод за добивање патолошки примероци пред операција е инвазивен и ќе ја оштети мукозата или ќе предизвика адхезија на субмукозното ткиво, со што ќе се зголеми тежината на операцијата и евентуално ќе се зголемат ризиците од крварење, перфо.сооднос и дисеминација на туморот. Затоа, преоперативната биопсија не е нужно неопходна. Неопходна, особено за SMT кои можат да се дијагностицираат со конвенционална ендоскопија во комбинација со EUS, како што се липоми, цисти и ектопичен панкреас, не е потребно земање примероци од ткиво.

2. SMT ендоскопски третманnt

(1) Принципи на третман

Лезиите кои немаат метастази во лимфните јазли или имаат многу низок ризик од метастази во лимфните јазли, можат целосно да се ресецираат со употреба на ендоскопски техники и имаат низок ризик од резидуална рецидив и рецидив, се погодни за ендоскопска ресекција доколку е потребен третман. Целосното отстранување на туморот го минимизира резидуалниот тумор и ризикот од рецидив.За време на ендоскопска ресекција треба да се следи принципот на третман без тумор, а интегритетот на туморската капсула треба да се обезбеди за време на ресекцијата.

(2) Индикации

i. Тумори со малиген потенцијал за кои се сомнева со преоперативен преглед или се потврдени со биопсија, особено оние со сомневање за гастроинтестинални заболувањаСТ со предоперативна проценка на должина на тумор од ≤2 см и низок ризик од рецидив и метастази, како и со можност за целосна ресекција, може да се ресектира ендоскопски; за тумори со долг дијаметар За сомнителен GIST со низок ризик >2 см, ако лимфните јазли или далечните метастази се исклучени од предоперативната евалуација, врз основа на тоа да се осигура дека туморот може целосно да се ресектира, ендоскопската хирургија може да ја извршат искусни ендоскописти во единица со зрела технологија за ендоскопски третман. ресекција.

ii. Симптоматска (на пр. крварење, опструкција) SMT.

iii. Пациенти чии тумори се сомневаат дека се бенигни со предоперативен преглед или потврдени со патологија, но не можат редовно да се следат или чии тумори се зголемуваат во краток временски период за време на периодот на следење и кои имаат силна желбае за ендоскопски третман.

(3) Контраиндикации

i. Идентификувајте ги лезиите што ме имааттастазирани во лимфните јазли или далечни места.

ii. За некои SMT со чиста лимфаnodeили далечни метастази, потребна е масовна биопсија за да се утврди патологијата, што може да се смета за релативна контраиндикација.

iii. По детален предоперативен прегледпри евалуација, се утврдува дека општата состојба е лоша и ендоскопската хирургија не е можна.

Бенигните лезии како што се липом и ектопичен панкреас генерално не предизвикуваат симптоми како што се болка, крварење и опструкција. Кога SМТ се манифестира како ерозија, чир или брзо се зголемува за краток временски период, можноста да биде малигна лезија се зголемува.

(4) Избор на метод на ресекцијаd

Ендоскопска ресекција на стапица: ЗаSMT кој е релативно површен, излегува во шуплината како што е утврдено со предоперативни EUS и CT прегледи, и може целосно да се ресецира одеднаш со резекција на резекција на резекција на резекција на резекција на резекција.

Домашните и странските студии потврдија дека е безбеден и ефикасен кај површински SMT <2 см, со ризик од крварење од 4% до 13% и перфорација.ризик од 2% до 70%.

Ендоскопска субмукозна ископа, ESE: За SMT со долг дијаметар ≥2 cm или ако предоперативните прегледи со сликање како што се EUS и CT потврдуваатКога туморот излегува во шуплината, ESE е изводлива за ендоскопска ресекција на ракавот на критични SMT.

ESE ги следи техничките навики наендоскопска субмукозна дисекција (ESD) и ендоскопска мукозна ресекција, и рутински користи кружен „flip-top“ засек околу туморот за да се отстрани мукозата што ја покрива SMT и целосно да се изложи туморот. , за да се постигне целта на зачувување на интегритетот на туморот, подобрување на радикалноста на операцијата и намалување на интраоперативните компликации. За тумори ≤1,5 ​​cm, може да се постигне целосна стапка на ресекција од 100%.

Субмукозно тунелирање ендоскопска ресекцијајон, STER: За SMT што потекнува од muscularis propria во хранопроводот, хилумот, малата закривеност на желудочното тело, гастричниот антрум и ректумот, кои лесно се воспоставуваат тунели, а попречниот дијаметар е ≤ 3,5 cm, STER може да биде префериран метод на лекување.

STER е нова технологија развиена врз основа на перорална ендоскопска езофагеална сфинктеротомија (POEM) и е продолжение на ESD технологијата.нологија. Стапката на en bloc ресекција на STER за третман со SMT достигнува 84,9% до 97,59%.

Ендоскопска ресекција со целосна дебелинајон, EFTR: Може да се користи за SMT каде што е тешко да се воспостави тунел или каде што максималниот попречен дијаметар на туморот е ≥3,5 cm и не е погоден за STER. Ако туморот штрчи под виолетовата мембрана или расте надвор од делот од шуплината, а туморот е цврсто прилепен за серозниот слој за време на операцијата и не може да се одвои, може да се користи. EFTR врши ендоскопски третман.

Правилно шиење на перфорацијатаМестото по EFTR е клучот за успехот на EFTR. За прецизно да се процени ризикот од повторна појава на туморот и да се намали ризикот од дисеминација на туморот, не се препорачува сечење и отстранување на ресецираниот туморски примерок за време на EFTR. Доколку е потребно туморот да се отстрани на парчиња, перфорацијата прво треба да се поправи за да се намали ризикот од засејување и ширење на туморот. Некои методи на шиење вклучуваат: шиење со метална штипка, шиење со вшмукување штипка, техника на шиење со оментален дел, метод на „шиење со чанта“ од најлонско јаже во комбинација со метална штипка, систем за затворање со метална штипка (штипка преку телескопот, OTSC), шиење со OverStitch и други нови технологии за поправка на гастроинтестинални повреди и справување со крварење итн.

(5) Постоперативни компликации

Интраоперативно крварење: Крварење кое предизвикува намалување на хемоглобинот кај пациентот за повеќе од 20 g/L.
За да се спречи масивно интраоперативно крварење,За време на операцијата треба да се изврши доволна субмукозна инјекција за да се откријат поголемите крвни садови и да се олесни електрокоагулацијата за да се запре крварењето. Интраоперативното крварење може да се третира со разни ножеви за инцизија, хемостатски форцепс или метални штипки и превентивна хемостаза на изложените крвни садови пронајдени за време на процесот на дисекција.

Постоперативно крварење: Постоперативното крварење се манифестира како повраќање крв, мелена или крв во столицата. Во тешки случаи, може да се појави хеморагичен шок. Најчесто се јавува во рок од 1 недела по операцијата, но може да се појави и 2 до 4 недели по операцијата.

Постоперативното крварење често е поврзано софактори како што се лоша постоперативна контрола на крвниот притисок и корозија на преостанатите крвни садови од желудочната киселина. Покрај тоа, постоперативното крварење е исто така поврзано со локацијата на болеста и е почесто во гастричниот антрум и долниот ректум.

Одложена перфорација: Обично се манифестира како абдоминална дистензија, влошување на абдоминалната болка, знаци на перитонитис, треска, а снимањето покажува акумулација на гасови или зголемена акумулација на гасови во споредба со претходно.

Најчесто е поврзано со фактори како што се лошо шиење на раните, прекумерна електрокоагулација, прерано станување за движење, прејадување, лоша контрола на шеќерот во крвта и ерозија на раните од желудочна киселина. а. Ако раната е голема или длабока или раната има фисуриКај сигурна промена, времето на одмор во кревет и времето на постење треба соодветно да се продолжат, а по операцијата треба да се изврши гастроинтестинална декомпресија (пациентите по операција на долниот гастроинтестинален тракт треба да имаат дренажа на аналниот канал); б. Пациентите со дијабетес треба строго да го контролираат шеќерот во крвта; на оние со мали перфорации и благи торакални и абдоминални инфекции треба да им се дадат третмани како што се постење, антиинфекција и супресија на киселина; в. Кај оние со излив, може да се изврши затворена дренажа на градниот кош и абдоминална пункција. Треба да се постават цевки за да се одржи непречена дренажа; г. Ако инфекцијата не може да се локализира по конзервативен третман или е комбинирана со тешка торакоабдоминална инфекција, што е можно поскоро треба да се изврши хируршка лапароскопија, а потоа и поправка на перфорацијата и абдоминална дренажа.

Компликации поврзани со гасови: Вклучувајќи поткожна инсуфициенцијанеозен емфизем, пневмомедиастинум, пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Интраоперативен поткожен емфизем (прикажан како емфизем на лицето, вратот, ѕидот на градниот кош и скротумот) и медијастинален пневмофизем (sоток на епиглотисот може да се открие за време на гастроскопија) обично не бараат посебен третман, а емфиземот генерално ќе се реши сам по себе.

Се јавува тежок пневмотораксза време на операција [притисокот во дишните патишта надминува 20 mmHg за време на операцијата

(1mmHg=0,133kPa), SpO2 <90%, потврдено со итна рендгенска снимка на граден кош покрај креветот], операцијата често може да се продолжи по затворено драфтирање на градниот кошвозраст.

За пациенти со очигледен пневмоперитонеум за време на операцијата, користете игла за пневмоперитонеум за да ја прободете точката Мекфарланд.во долниот десен дел од стомакот за да се издува воздухот и оставете ја иглата за пункција на место до крајот на операцијата, а потоа извадете ја откако ќе се уверите дека не се испушта очигледен гас.

Гастроинтестинална фистула: Дигестивна течност предизвикана од ендоскопска хирургија тече во градната или абдоминалната празнина преку протекување.
Езофагеалните медијастинални фистули и езофаготоракалните фистули се чести. Откако ќе се појави фистула, извршете затворена дренажа на градниот кош за да се одрживо мазна дренажа и да обезбедат соодветна нутритивна поддршка. Доколку е потребно, може да се користат метални штипки и разни уреди за затворање, или целата обвивка може да се рециклира. Стентови и други методи се користат за блокирањефистула. Тешките случаи бараат итна хируршка интервенција.

3. Постоперативно управување (fследење)

(1) Бенигни лезии:Патологијасугерира дека бенигните лезии како што се липом и лејомиом не бараат задолжително редовно следење.

(2) SMT без малигнитетмравки потенцијал:На пример, ректални неоплазми од 2 см и ГИСТ со среден и висок ризик, треба да се изврши целосно стадирање и треба силно да се разгледаат дополнителни третмани (хирургија, хеморадиотерапија, целна терапија). Формулирањето на планот треба да се базира на мултидисциплинарни консултации и на индивидуална основа.

(3) Низок малиген потенцијал на SMT:На пример, ГИСТ со низок ризик треба да се евалуира со ЕСЗ или снимање на секои 6 до 12 месеци по третманот, а потоа да се третира според клиничките упатства.

(4) SMT со среден и висок малиген потенцијал:Доколку постоперативната патологија потврди гастричен NET тип 3, колоректален NET со должина >2 см и GIST со среден и висок ризик, треба да се изврши целосно стадиумирање и сериозно да се разгледаат дополнителни третмани (хирургија, хеморадиотерапија, целна терапија). Формулирањето на планот треба да се базира на[за нас 0118.docx]мултидисциплинарни консултации и на индивидуална основа.