Ендоскопски третман на субмукозни тумори на дигестивниот тракт: 3 главни точки сумирани во еден напис

Субмукозните тумори (SMT) на гастроинтестиналниот тракт се покачени лезии кои потекнуваат од мускуларна мукоза, субмукоза или мускуларна пропра, а исто така може да бидат и екстралуминални лезии. Со развојот на медицинската технологија, традиционалните опции за хируршки третман постепено влегоа во ерата на минимално инвазивен третман, како што е LАпароскопска хирургија и роботска хирургија. Сепак, во клиничката пракса, може да се открие дека „операцијата“ не е соодветна за сите пациенти. Во последниве години, вредноста на ендоскопскиот третман постепено привлече внимание. Објавена е најновата верзија на кинескиот експертски консензус за ендоскопска дијагноза и третман на SMT. Овој напис накратко ќе го научи релевантното знаење.

1.smt епидемија карактерРистика

(1) Инциденцата на СМТ е нерамномерен во различни делови на дигестивниот тракт, а стомакот е најчестата локација за СМТ.

Инциденцата на вариуДеловите на дигестивниот тракт се нерамни, при што горниот дигестивен тракт е почест. Од нив, 2/3 се случуваат во стомакот, проследено со хранопроводот, дуоденумот и дебелото црево.

(2) ХистопатологијатаL Видовите на SMT се сложени, но повеќето SMT се бенигни лезии, а само неколку се малигни.

A.smt вклучува брН-неопластични лезии како што се ектопично ткиво на панкреасот и неопластични лезии.

Б.Амонг неопластична лезијаС, гастроинтестинални леомиоми, липоми, аденоми на Бруцела, тумори на гранулоза, шваноми и тумори на гломус се претежно бенигни, а помалку од 15% може да се појават како ткиво да учат зло.

C.Gastrointestinal StromaL тумори (GIST) и невроендокрини тумори (NET) во SMT се тумори со одреден малигни потенцијал, но ова зависи од нејзината големина, локација и типот.

Д. Локацијата на СМТ е поврзанадо патолошката класификација: а. Леомиомите се вообичаен патолошки вид на SMT во хранопроводот, што претставува 60% до 80% од хранопроводникот СМТ, и поверојатно е да се појават во средниот и долниот сегмент на хранопроводот; Б. Патолошките типови на гастричен SMT се релативно комплексни, со GIST, LEIOMYOМа и ектопичен панкреас се најчести. Меѓу гастричен SMT, ГИСТ најчесто се наоѓа во фундусот и телото на стомакот, леомиом обично се наоѓа во кардиото и горниот дел од телото, а ектопичните панкреас и ектопичните панкреас се најчести. Липомите се почести кај гастричниот антрум; в. Липомите и цистите се почести во спуштачките и луковичните делови на дуоденумот; Д. Во SMT на долниот гастроинтестинален тракт, липомите се доминантни во дебелото црево, додека мрежите се доминантни во ректумот.

(3) Користете КТ и МНР за оценување, лекување и проценка на туморите. За СМТ за кои се сомневаат дека се потенцијално малигни или имаат големи тумори (долгоДијаметар> 2 см), КТ и МНР се препорачуваат.

Другите методи за сликање, вклучително и КТ и МНР, се исто така од големо значење за дијагностицирање на СМТ. Тие можат директно да ја прикажат локацијата на појава на тумор, шема на раст, големина на лезија, форма, присуство или отсуство на лобулација, густина, хомогеност, степен на подобрување и гранична контура, итн., И може да открие дали и степенот на густоening на гастроинтестиналниот wallид. Поедно поважно, овие прегледи за слики можат да детектираат дали има инвазија на соседните структури на лезијата и дали има метастази во околниот перитонеум, лимфните јазли и други органи. Тие се главниот метод за клиничко оценување, проценка на третман и прогноза на тумори.

(4) земањето примероци од ткиво не е рекоMmmed за бенигни SMT кои можат да се дијагностицираат со конвенционална ендоскопија во комбинација со EUS, како што се липоми, цисти и ектопичен панкреас.

За лезии осомничени дека се малигни или кога конвенционалната ендоскопија во комбинација со EUS не може да ги процени бенигните или малигните лезии, може да се користи аспирација/биопсија водена од игла, (ендоскопска ултрасонографија, водена од фино nАспирација/биопсија на ЕЕДЛЕ, ЕУС-ФНА/ФНБ), биопсија на мукозен засек (биопсија со помош на мукозација, МИАБ), итн. Извршете земање примероци од биопсија за предоперативна патолошка проценка. Со оглед на ограничувањата на EUS-FNA и последователното влијание врз ендоскопската ресекција, за оние кои имаат право на ендоскопска хирургија, под претпоставка за обезбедување дека туморот може целосно да се ресетира, единиците со зрела технологија на ендоскопски третман можат да се третираат со искусен ендоскопски врши ендоскопска ресекција директно без да се добие предоперативна патолошка дијагностика.

Било кој метод за добивање на патолошки примероци пред операцијата е инвазивен и ќе ја оштети мукозата или ќе предизвика лепење на субмукозно ткиво, со што се зголемува тешкотијата на операцијата и евентуално зголемување на ризиците од крварење, перфорација и дисеминација на туморот. Затоа, предоперативната биопсија не е неопходно неопходно. Потребно, особено за SMT кои можат да се дијагностицираат со конвенционална ендоскопија во комбинација со EUS, како што се липоми, цисти и ектопичен панкреас, не е потребно земање примероци на ткиво.

2.SMT ендоскопски третманnt

(1) принципи на третман

Лезии кои немаат метастази на лимфни јазли или многу низок ризик од метастази на лимфни јазли, можат целосно да се ресетираат со употреба на ендоскопски техники и да имаат низок ризик од преостаната и повторувањето се погодни за ендоскопска ресекција доколку е неопходен третман. Целосното отстранување на туморот го минимизира преостанатиот тумор и ризикот од повторување. НаПринципот на третман без тумор треба да се следи за време на ендоскопска ресекција, а интегритетот на капсулата на туморот треба да се обезбеди за време на ресекцијата.

(2) Индикации

И.Тори со малигни потенцијал осомничен со предоперативно испитување или потврдено со патологија на биопсија, особено оние осомничени за ГИСТ со предоперативна проценка на должина на туморот од ≤2cm и мал ризик од повторување и метастази и со можност за целосна ресекција, може да биде ендоскопски ресетирана; За тумори со долг дијаметар за осомничен GIST со низок ризик> 2cm, ако лимфниот јазол или далечната метастаза е исклучена од предоперативна проценка, на премисата да се обезбеди дека туморот може целосно да се ресетира, ендоскопската хирургија може да се изврши од искусни ендоскописти во единица со зрела ендоскопска третман. ресекција.

ii. Симптоматски (на пр., Крварење, опструкција) Смт.

iii.patients чии тумори се сомневаат дека се бенигни со предоперативно испитување или потврдени со патологија, но не можат да се следат редовно или чии тумори се зголемуваат во краток временски период за време на периодот на следење и кои имаат силен десирЕ за ендоскопски третман.

(3) Контраиндикации

Јас. Идентификувајте ги лезиите што ме имаатВкусен до лимфни јазли или далечни места.

ii. За некои SMT со јасна лимфаnodeили далечна метастаза, најголемиот дел биопсија е потребна за да се добие патологија, која може да се смета како релативна контраиндикација.

iii. По детална предоперативнаЕвалуација, утврдено е дека општата состојба е лоша и не е можна ендоскопска хирургија.

Бенигни лезии како што се липом и ектопичен панкреас генерално не предизвикуваат симптоми како што се болка, крварење и опструкција. Кога сМТ се манифестира како ерозија, чир или брзо се зголемува за краток временски период, се зголемува можноста таа да биде малигна лезија.

(4) Избор на ресекција Метоd

Ендоскопска ресекција на SNARE: заSMT што е релативно површна, испакнати во шуплината, утврдени со предоперативни EUS и CT испитувања, и може да се ресетираат целосно со едновремено со замка, може да се користи ендоскопска ресекција на SNARE.

Домашните и странските студии потврдија дека е безбедна и ефикасна во површен SMT <2cm, со ризик од крварење од 4% до 13% и перфорацијаРизик од 2% до 70%.

Ендоскопски субмукозна ископување, ESE: За SMT со долг дијаметар ≥2 cm или ако предоперативните испитувања за сликање како што се EUS и CT го потврдуваат THНа туморот испакнати во шуплината, ЕСЕ е изводливо за ресекција на ендоскопски ракав на критични SMT.

Есе ги следи техничките навики наЕндоскопска субмукозна дисекција (ESD) и ендоскопска мукозна ресекција и рутински користи кружен „флип-врвен“ засек околу туморот за да ја отстрани мукозата што го покрива SMT и целосно да го изложи туморот. , за да се постигне целта за зачувување на интегритетот на туморот, подобрување на радикалноста на операцијата и намалување на интраоперативни компликации. За тумори .51,5 см, може да се постигне целосна стапка на ресекција од 100%.

Субмукозен ендоскопски ресект за тунелирањеЈон, Стер: За SMT потекнува од мускулатурата пропра во хранопроводот, хилумот, помала искривување на гастричното тело, гастричен антрум и ректум, кои се лесни за воспоставување тунели, а попречниот дијаметар е 3,5 см, Стер може да биде најпосакуваниот метод за третман.

Стер е нова технологија развиена врз основа на перорална ендоскопска езофагеална сфинктеротомија (песна) и е продолжение на ESD TechНологија. Стапката на ресекција на блок на СТЕР за третман на СМТ достигнува 84,9% до 97,59%.

Ендоскопски ресекција на целосна дебелинајон, ЕФТР: Може да се користи за СМТ каде е тешко да се воспостави тунел или каде максималниот попречен дијаметар на туморот е ≥3,5 см и не е погоден за стери. Ако туморот испакнува под виолетова мембрана или расте надвор од дел од шуплината, а се смета дека туморот е цврсто придржуван на слојот на сероза за време на операцијата и не може да се одвои, може да се користи. EFTR врши ендоскопски третман.

Правилно шиење на перфорацијатаВеб -страницата по EFTR е клучот за успехот на EFTR. Со цел точно да се процени ризикот од повторување на туморот и да се намали ризикот од дисеминација на туморот, не се препорачува да се намали и отстрани примерокот на ресетираниот тумор за време на EFTR. Доколку е неопходно да се отстрани туморот на парчиња, перфорацијата прво треба да се санира за да се намали ризикот од сеење на тумор и ширење. Некои методи за шиење вклучуваат: метална шиење на клип, сукст-клип-шиење, оментална техника на шиење на лепенка, метод на „чанта торба“ на најлонско јаже комбинирано со метални клип, метални клипови за затворање на системот за затворање на метални клипови (над клипот за обем, OTSC) Преголема шиење и други нови технологии за поправки на гастроинтестинални повреди и справи со крварење, итн.

(5) постоперативни компликации

Интраоперативно крварење: крварење што предизвикува да се спушти хемоглобинот на пациентот за повеќе од 20 g/L.
За да се спречи масовно интраоперативно крварење,За време на операцијата треба да се изврши доволна субмукозна инјекција за да се изложат поголеми крвни садови и да се олесни електрокоагулацијата за да престане да крвари. Интраоперативно крварење може да се третира со разни ножеви на инцизии, хемостатски форцепс или метални клипови и превентивна хемостаза на изложени крвни садови пронајдени за време на процесот на дисекција.

Постоперативно крварење: Постоперативното крварење се манифестира како повраќање на крв, мелена или крв во столицата. Во тешки случаи, може да се појави хеморагичен шок. Најмногу се јавува во рок од 1 недела по операцијата, но може да се случи и 2 до 4 недели по операцијата.

Постоперативното крварење е често поврзано соФактори како што се лошата постоперативна контрола на крвниот притисок и корозија на преостанатите крвни садови со желудочна киселина. Покрај тоа, постоперативното крварење е исто така поврзано со локацијата на болеста и е почеста кај гастричниот антрум и нискиот ректум.

Одложена перфорација: Обично се манифестира како абдоминална дистензија, влошување на болки во стомакот, знаци на перитонитис, треска и испитување на слики покажува акумулација на гас или зголемена акумулација на гас во споредба со порано.

Тоа е претежно поврзано со фактори како што се лошо шиење на рани, прекумерна електрокоагулација, станува премногу рано за да се движи наоколу, да јадете премногу Ерл, лошата контрола на шеќерот во крвта и ерозијата на раните со гастрична киселина. а. Ако раната е голема или длабока или раната има FISСигурни промени, времето за одмор во креветот и времето на постот треба соодветно да се прошири и да се изврши гастроинтестинална декомпресија по операцијата (пациентите по пониската операција на гастроинтестиналниот тракт треба да имаат дренажа на анален канал); б. Дијабетичари треба строго да го контролираат шеќерот во крвта; На оние со мали перфорации и благи торакални и абдоминални инфекции треба да им се дадат третмани како што се постот, анти-инфекција и сузбивање на киселина; в. За оние со ефузија, треба да се постават затворена дренажа на градите и абдоминална пункција може да се извршат цевки за да се одржи мазна дренажа; Д. Ако инфекцијата не може да се локализира по конзервативен третман или е комбинирана со тешка торакоабдоминална инфекција, треба да се изврши хируршка лапароскопија што е можно поскоро, а треба да се изврши поправка на перфорација и абдоминална дренажа.

Компликации поврзани со гас: вклучително и субкутаНеоус емфизем, пневмомедијастинум, пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Интраоперативна поткожна емфизем (прикажана како емфизем на лицето, вратот, chestидот на градниот кош и скротумот) и медијастиналниот пневмофисем (SВелики на епиглотис може да се најде за време на гастроскопија) обично не бара посебен третман, а емфиземот генерално ќе се реши самостојно.

Тешка пневмоторакс се јавува Д.Операција на уринг [притисокот на дишните патишта надминува 20 mmHg за време на операцијата

)Инезеј.

За пациенти со очигледен пневмоперитонеум за време на операцијата, користете игла за пневмоперитонеум за да ја прободете точката МекфарландВо десниот долен стомак за да го одбрани воздухот и да ја остави иглата за пункција на место до крајот на операцијата, а потоа извадете ја откако ќе потврдите дека не е испразнет очигледен гас.

Гастроинтестинална фистула: Дигестивната течност предизвикана од ендоскопска хирургија се влева во градите или абдоминалната празнина преку истекување.
Езофагеални медијастинални фистули и хранопровороални фистули се вообичаени. Откако ќе се појави фистула, извршете затворена дренажа на градите до одржувањеВо непречена дренажа и обезбедете соодветна поддршка во исхраната. Доколку е потребно, може да се користат метални клипови и разни уреди за затворање, или може да се рециклира целосното покритие. Стентите и другите методи се користат за блокирање наФистула. Тешки случаи бараат брза хируршка интервенција.

3.Постаперативно управување (ѓollow-up)

(1) Бенигни лезии:Патологија сUggests дека бенигни лезии како што се липом и леомиом не бараат задолжително редовно следење.

(2) SMT без малигниПотенцијал на мравка:На пример, треба да се извршат ректални мрежи 2 см, и треба да се извршат средни и високо-ризични GIST, треба да се земат предвид целосни стадиум и дополнителни третмани (операција, хеморадиотерапија, насочена терапија). третман). Формулацијата на планот треба да се заснова на мултидисциплинарна консултација и на индивидуална основа.

(3) Низок малигни потенцијал SMT:На пример, GIST со низок ризик треба да се процени со EUS или сликање на секои 6 до 12 месеци по третманот, а потоа да се лекува според клиничките упатства.

(4) SMT со среден и висок малигни потенцијал:Ако постоперативната патологија ја потврди гастричната мрежа од типот 3, колоректална мрежа со должина> 2cm, и треба да се изврши средно и високо-ризичен GIST, треба да се разгледаат целосна стадиум и треба да се земат предвид дополнителни третмани (операција, хеморадиотерапија, насочена терапија). третман). Формулацијата на планот треба да се заснова на[За нас 0118.docx] Мултидисциплинарна консултација и на индивидуална основа.